Welche Operationstechniken gibt es?

Je nachdem, wo und wie viel Schilddrüsengewebe entfernt bzw. belassen wird, unterscheidet man verschiedene Operationsarten (Resektionen). Diese reichen von der sparsamen Ausschälung eines Knotens bis zur kompletten Entfernung beider Schilddrüsenlappen.

Die meisten Verfahren haben jeweils grundsätzliche Vor- und Nachteile. Das betrifft operationstechnische Aspekte, chirurgische Schwierigkeitsgrade, spezielle Komplikationen und nicht zuletzt auch die Spätresultate im Langzeitverlauf.

Bei limitierten Operationen wird der krankhafte Befund entweder entlang seiner Kapsel (Enukleation) oder mit einem Saum von gesundem Schilddrüsengewebe (Keilexzision) aus der Schilddrüse entfernt. Wenn sich die kranke Veränderung nur auf die Gewebebrücke zwischen beiden Schilddrüsenlappen (Isthmus) beschränkt, wird unter Umständen auch nur diese Gewebebrücke entfernt (Isthmusresektion).

Diese limitierten Verfahren kommen nur dann zum Einsatz, wenn es sich um einen isolierten krankhaften Befund in einer ansonsten gesunden Schilddrüse handelt. Diese Voraussetzung besteht meist nur bei kleineren Knoten oder Zysten. Je nach konkreter Lokalisation und Größe des Knotens kann in der Regel jedoch erst bei der Operation entschieden werden, ob eine limitierte Resektion sinnvoll ist. Häufig bestehen ohnehin mehrere krankhafte Veränderungen für sich oder in Kombination mit einer Vergrößerung der Schilddrüse. Dann muss jeweils auch mehr krankhaftes Schilddrüsengewebe entfernt werden.

Je nachdem, wie viel Gewebe belassen werden kann, bezeichnet man diese Operationen als subtotale Lappenresektion (Schilddrüsenrest etwa 4 Gramm und weniger), Fast-totale Lappenresektion (Schilddrüsenrest 1 Gramm und weniger) oder komplette Lappenresektion (Hemithyreoidektomie, kein Rest auf der operierten Seite). Da es zwei Schilddrüsenlappen gibt und häufig auch beide Lappen erkrankt sind, können alle der genannten Resektionsverfahren entweder isoliert nur auf der einen Seite oder aber in allen möglichen Variationen auf beiden Lappenseiten kombiniert werden.

Bei der herkömmlichen Operation erfolgt der Hautschnitt an der Vorderseite des Halses in den unteren Partien (Kocher`scher Kragenschnitt). Für den Hautschnitt wird nach Möglichkeit eine bereits bestehende oder sich andeutende Falte genutzt. Bei gut geplanter Schnittführung und ästhetischer Nahttechnik lassen sich hierdurch meist sehr gute kosmetische Ergebnisse erzielen. Um die Narben möglichst klein und unsichtbar zu halten, wurden in den letzten Jahren verschiedene minimal-invasive OP-Techniken entwickelt.

…mit Schnitt am Hals:
Zur Verbesserung des kosmetischen Resultates werden die Hautschnitte am Hals so kurz und knapp wie eben möglich gemacht. Mit Spezialinstrumenten wird die Schilddrüse entweder unter direkter Sicht (z.B. MIT, Minimal Inzison Thyreoidektomie) oder über eine Miniaturkamera (MIVAT, Minimal Invasive Video Assistierte Thyreoidektomie) dargestellt und operiert.

…ohne Schnitt am Hals:
Bei anderen minimal-invasiven Operationsverfahren liegen die Schnitte nicht in den sichtbaren Halspartien. Bei der ABBA-Methode (axillo-bilateral-breast approach) zum Beispiel erfolgen zwei Schnitte am Rand der rechten und linken Brustwarze sowie in der rechten oder linken Achselhöhle. Die Operationsinstrumente und die Kamera werden unter der Haut zur Schilddrüse geführt. Da das Operationspräparat über einen dieser Zugänge entfernt werden muss, ist diese Methode nur für wenige und sehr kleine Schilddrüsenveränderungen geeignet.

Andere Verfahren – vom behaarten Nacken aus oder durch den Mund – befinden sich zurzeit in der Erprobungsphase. Noch ist unklar, ob sie dem Patienten einen Vorteil bringen und sich durchsetzen werden.

Ein zentrales Anliegen der modernen Schilddrüsenchirurgie ist die größtmögliche Schonung verletzlicher Strukturen, wie der feinen Stimmbandnerven oder der kleinen Nebenschilddrüsen. Diese Strukturen können durch Hilfsmittel optisch vergrößert und auf diese Weise besser erkannt und geschützt werden. Zur Vergrößerung gibt es Lupenbrillen in verschiedenen Vergrößerungsstufen und Operationsmikroskope.

Kommen zudem sehr feine Operationsinstrumente zum Einsatz, können wichtige Teile des chirurgischen Eingriffs in mikrochirurgischer Operationstechnik erfolgen. Das ist hilfreich, wenn z.B. ein Stimmbandnerv behutsam aus Verwachsungen und Knoten oder ihn umgebenden Tumoren herausgelöst werden muss.

Eine zusätzliche Hilfe zur Schonung von Nerven ermöglicht das intraoperative Neuromonitoring. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort“ verfahren. Über eine feine Sonde kann der Operateur während des Eingriffs regelmäßig minimale Stromstöße abgeben. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet der Nerv den Impuls seiner Aufgabe entsprechend an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes.
Dies wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus kontrolliert. Der Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. So kann sich der Arzt zu jedem Zeitpunkt von der Funktionsfähigkeit des Regelkreises überzeugen und die Operationstaktik anpassen.
Die Technik wird an vielen Krankenhäusern bereits routinemäßig eingesetzt. Allerdings ist das Neuromonitoring eine sehr sensible und auch störanfällige Methode. Und gibt keine 100-prozentige Genauigkeit.

Neben den zarten Stimmbandnerven gilt die Aufmerksamkeit des Operateurs darüber hinaus den kleinen Nebenschilddrüsen. Manchmal haben sie keine eigenständige Blutversorgung, sondern werden von Blutgefäßen der Schilddrüse versorgt. Dann kann es nach dem Entfernen des Organs zu einer Minderdurchblutung der Nebenschilddrüsen kommen. Durch die Möglichkeit der intraoperativen Parathormonbestimmung kann ein Hormonabfall bereits während der Operation erkannt oder ausgeschlossen werden.

Die Funktionstüchtigkeit einer schlecht durchbluteten Nebenschilddrüse kann durch eine Auto-Replantation gerettet werden. Dazu wird eine solche Nebenschilddrüse zunächst entfernt, in viele Gewebestücke zerkleinert und in eine gut durchblutende Muskeltasche im Operationsgebiet wieder eingepflanzt. Es ist auch möglich, das Nebenschilddrüsengewebe bei großer Kälte einzufrieren und zu einem späteren Zeitpunkt wieder einzupflanzen. Ist dies erfolgreich, wird auch an der neuen Stelle Parathormon gebildet.